第4回 東京都予防医学協会乳房超音波医師講習会

  • ホーム
  • > 第4回 東京都予防医学協会乳房超音波医師講習会 受講申込みフォーム
受講内容 [必須]
氏名(漢字) [必須]  例)予防 太郎
氏名(フリガナ) [必須]  例)ヨボウ タロウ
年齢 [必須]
性別 [必須]
専門科 [必須]



 ※【その他】の方は専門科もご記入ください。
所属学会名 [必須]
※複数選択可






 ※【その他】の方は所属学会名もご記入ください。
勤務先 [必須]
連絡先
郵便番号 [必須]
 例)001-0001
都道府県 [必須]
市区町村番地 [必須]  例)新宿区市谷砂土原町1-2
それ以降の住所 [必須]  例)○○ビル30F総務部
※ 建物名・部署名なども入力してください。
連絡先電話番号  例)03-0000-0000
連絡先FAX番号  例)03-0000-0000
電話番号 [必須]
(携帯電話など)
 例)090-0000-0000  当日、連絡のとれる番号をご記入ください
E-mail [必須]  例)koho@yobouigaku-tokyo.jp
※Eメールアドレスを間違えると確認メールが届きませんのでご注意ください。
過去3年間の経験 [必須]
検診 実施・判定  例 
※なしの方はなしを選択してください
読影・判定のみ  例 
※なしの方はなしを選択してください
診療 実施・判定  例 
※なしの方はなしを選択してください
読影・判定のみ  例 
※なしの方はなしを選択してください
自施設の超音波画像 [必須]
※持参可の方が優先されます
今までの申込 [必須]

申込回数 
※【申込あり】の方は申込回数もご記入ください。
精中機構・JABTSの
講習会受講歴 [必須]


 ※【受講歴あり】の方はご記入ください。
受講日  年  
受講会場 
評価
日超医の超音波専門医
(乳腺または総合) [必須]
ご質問など  ※100文字程度

※個人情報は、講習会の運営管理に利用させていただき、目的外利用はいたしません。

※必須項目は必ず入力ください。入力が抜けていると送信できません。